Nielemishaasteen syy voi löytyä kielen alta

Nielemisen vaikeus on asia, josta helposti vaietaan. Moni voi kokea jopa häpeää, jos kaikki ei sujukaan kuten “kaikilla muilla”. Koska haasteista ei juurikaan puhuta, ajattelee moni olevansa ainut, jolla on nielemisen vaikeuksia. Nielemishaasteet ovat kuitenkin todella yleisiä, mutta syytä niihin ei useinkaan löydetä tutkimuksista.

Sattuman kautta huomasimme asiakkaani kanssa nielemishaasteiden syyn kielen alta. Tämän tekstin tarkoituksena on rohkaista henkilöitä, joilla on nielemishaasteita, hakeutumaan puheterapeutille. Haasteet ovat todellisia ja ilman oikeaa tietoa teemme tietämättämme tilanteen hankalammaksi. Älä siis jää pärjäämään omillasi, vaan selvitetään yhdessä mitä voimme tehdä.

Nieleminen on yksi perustoiminnoistamme

Nieleminen on hengissä selviämisen ehto. Nielemme useita kertoja minuutissa suussa olevaa sylkeä, ja meidän on saatava nestettä ja ravintoa ylläpitääksemme elintoimintojamme. Koska nieleminen on niin keskeinen asia, vaikuttaa lievätkin haasteet ja muutokset merkittävästi päivittäiseen arkeemme. Nielemishaasteiden sivuvaikutuksina tulevat lisäksi sosiaaliset ja tunne-elämän muutokset.

Nieleminen jaetaan kolmeen vaiheeseen, joista vain ensimmäinen, oraalinen vaihe, on osin tahdonalainen.

1. Nielemisen ensimmäisessä vaiheessa laitamme nieltävän aineksen suuhun ja muokkaamme sitä. Toimintoina tarvitsemme tässä pureskelua sekä kielen liikkeitä. Muokkauksen tuloksena on bolus eli yhteinen “pallo”. Jos ruoka pureskellaan heikosti tai suussa ei ole tarpeeksi sylkeä “sitomaan” ruokaa yhtenäiseksi, on nielemisen käynnistys haastavaa tai bolusta ei saada nieltyä kerrallaan vaan joudumme nielaisemaan useita kertoja.
2. Toinen vaihe alkaa, kun kielen kanta nostaa suun takaosaan siirretyn boluksen ylöspäin, kohti kitalakea. Niin sanottu nielaisun “käynnistysnappi” sijaitsee kovan kitalaen ja kitakielekkeen, uvulan, välissä. Tästä eteenpäin nieleminen on refleksitoimintaa eli emme voi tahdonalaisesti sitä muuttaa. Nielaisun aikana ihminen ei voi hengittää tai puhua, koska henkitorvea suojaavat äänihuulet ja kurkunkansi ovat kiinni. Kiinni olon aikana bolus liukuu nielussa henkitorven yli sen takana olevaan ruokatorveen. Ihminen hengittää sisään juuri ennen nielaisua, jotta kehossamme on happea, ja ulos heti nielaisun jälkeen. Kurkunkannen liikkeen tunnet asettamalla kolme sormea kaulalle kurkunpään korkeudelle. (Kurkunpään alue on se kohta kaulasta, jossa miehillä näkyy aatamin omena.) Yleisinä haasteina toisessa vaiheessa on kurkunkannen sulkeutumisen estyminen, hitaus tai osittaisuus. Silloin bolus voi mennä kokonaan tai osittain “väärään kurkkuun”. Suojarefleksinä alamme yskimään, jos bolusta menee äänihuulten päälle, ja tällä saamme nostettua boluksen takaisin “oikeille raiteille”. Esim. tuntopuutosten vuoksi tämä suoja ei aina toimi, ja silloin bolusta pääsee keuhkoihin, jossa se voi aiheuttaa keuhkokuumeen.
3. Kolmannessa vaiheessa bolus liukuu ruokatorven aaltoliikkeiden avulla mahalaukkuun. Yleinen aika ruoan pääsemiseksi perille on puolisen tuntia. Tässä auttaa myös oleskelu pystyasennossa. Kolmannen vaiheen yleisin nielemishaasteita aiheuttava asia on refluksi eli boluksen pääseminen takaisinpäin. Huomaamme tämän närästyksenä. Toisinaan ruokatorven päissä olevat sulkijalihakset ovat ylikireitä eivätkä näin päästä bolusta siirtymään sujuvasti ruokatorveen. Tällöin meille jää yleensä tunne nieluun jääneestä ruoasta tai paineen tunnusta kurkussa.

Arvioinnin eri muodot

Kun henkilö kokee vaikeuksia nielemisessä, hakeutuu hän usein ensin lääkäriin. Harva nimittäin tietää, että terveydenhuollon ammattilaisista puheterapeutilla on yleensä kokonaisvaltaisin tietämys ja osaaminen niin arvioida kuin kuntouttaa nielemishaasteita.

Erikoislääkärit tekevät nielemiseen tutkimuksia. Yleisimpiä nielemisen vaikeuksien arvioinneissa ovat nielun kuvaus (FEES -tutkimus) sekä ruokatorven kuvaus (gastroskopia). Kumpikaan näistä ei kuitenkaan anna tietoa siitä, mitä nielaisun aikana tapahtuu. Ja kumpikin on tutkimusmenetelmänä nielemisen normaalia toimintaa muuttavaa. FEES-tutkimuksessa syöt ruokaa niin että toisesta sieraimestasi menee kamerajohto nieluun. Vierasesineen lisäksi nenän ja suun välissä oleva nenäportti on auki. Normaalisti se sulkeutuu nielaistaessa. Gastroskopia taas menee nielaisun tapahtumapaikkojen ohi.

Kokemukseni mukaan nielemisen röntgentutkimus eli VFG (videofluorografia) antaa tämän tyyppisissä tutkimuksissa parhaimman ja kokonaisvaltaisimman tiedon miten nieleminen toimii. Siinä näemme reaaliaikaisesti ja samaan aikaan koko nielemisen ketjun. Tutkimus tehdään yleensä sivusuunnassa, jolloin kurkunkannen liikkeitä on helppoa havainnoida. Jos halutaan saada tietoa enimmäkseen kolmannesta vaiheesta, kuvataan yleensä etusuunnasta ja suun alapuolelta.

Kaikkia edellä mainittuja tutkimuksia tehokkaampi vaihtoehto on kuitenkin puheterapeutin tekemä kliininen tutkimus stetoskoopin kanssa. Stetoskoopilla pystytään kuuntelemaan nielemisen ensimmäisen ja toisen vaiheen ääniä sekä havainnoimaan miten eri koosteisten ruokien ja nesteiden nieleminen sujuu.

Sattumalta huomattu asia täydensi arviota

Kuten tekstin alussa jo mainittiin tarvitaan kielen liikkeitä niin muokkaukseen kuin nielaisun käynnistymiseen. Sen vuoksi keskeinen osa arviosta käytetään kielen liikelaajuuksien kartoitukseen. Lisäksi olin lisännyt omaan arviooni leuan alta kielen kannan kireyden tunnustelun sekä poskien puremalihasten tunnustelun.

Kielessä on olemassa jänteitä, jotka ovat välillä syntymästä saakka kireitä. Tunnistettavin on varmasti kireä kielijänne joka näkyy selkeästi kielen alla ja joka vetää kielen kärkeen loven. Tämänlainen kireys vaikuttaa mm. äänteiden tuottamiseen (esim. R, T, L, N) ja ruoan muokkaukseen nielemisen ensimmäisessä vaiheessa. Vähemmän tunnettu on kielen kannan ja suun pohjan väliset kireät jänteet. Näitä jänteitä ei välttämättä erota silmillä, mutta tunnustellen kieltä sen alapuolelta ne on mahdollista huomata.

Toteutimme asiakkaan kanssa kylmätikkustimulaatiota, joka on yksi nielemiskuntoutuksen menetelmistä. Siinä stimuloidaan nielemisen refleksejä. Asiakkaalla oli nielemishaasteista kokemuksia koko elämän ajalta, mutta mitään syytä ei oltu löydetty. Kyseisessä stimulaatiossa tikkua liikutettiin suun pohjan ja kielen välissä niin taakse kuin mahdollista. Stimulaatio teki asiakkaalle kipeää, mitä sen ei kuuluisi, ja siksi päädyin tunnustelemaan kipeää tehnyttä paikkaa käsin.

Toispuoleinen kireä kielijänne kielen kannassa vetää kieltä kokoajan sivulle. Toinen puoli pääsee näin toimimaan heikommin kuin toinen. Yleisesti jos jänne rajoittaa kielen kannan nousua, ei bolusta saada nostettua kitalakeen (jossa nielaisun käynnistysnappi sijaitsi). Tämän voi huomata mm. siitä että ruokaa on vaikea saada lähtemään suusta tai suun tyhjäksi saantiin tarvitaan useampi nielaisu. Käynnistyshaastetta avittaa isompi kerta annos suussa eli ruokaa otetaan kerralla enemmän suuhun, jolloin boluksesta tulee isompi, jolloin se yltää helpommin käynnistysnappiin. Toinen pika-apu keino on runsaan nesteen nauttiminen samaan aikaan ruoan kanssa. Juoksevaa nestettä kun ei nosteta käynnistysnappiin vaan nielaisu käynnistyy refleksinä, kun neste saavuttaa suun takaosan. Näin boluksen saa lähtemään nesteen vanavedessä.

Mistä lähteä liikkeelle?

On olemassa asioita, joita voit lähteä itse selvittämään. Niistä yksi helpoimmista on kurkata oman kielen alle ja kokeilla näkyvien jännekohtien kireyttä. Voit myös miettiä, missä nielemisen vaiheista sinulla on haasteita.

1. Vaiheen haasteissa on yleensä kyse kireyksistä. Voit siis kokeilla saatko esim. hierronnalla kireyksiä vähennettyä.
2. Vaiheen haasteet liittyvät usein automaattisiin, hermostollisiin asioihin. On olemassa puhemotorisia harjoituksia, joilla toistojen kautta voidaan vahvistaa esim. kurkunkannen liikettä.
3. Vaiheen haasteet johtuivat usein ruokatorven sulkijalihasten toimintahäiriöistä. Refluksia voit vähentää rauhoittamalla syömistilanteen, syömällä pieniä annoksia kerrallaan ja pysymällä pystyasennolla paikoillaan syömisen jälkeen.

Näillä keinoilla teet usein enemmän haittaa kuin hyötyä

1. Soseutat ruoan tehosekoittimella. Nielemissysteemi “veltostuu” nopeasti käyttämättömänä tai liian kevyellä käytöllä. On totta, että saat ruokailun onnistumaan kun soseutat ruoan, mutta tekemällä näin joudut siis tulevaisuudessakin aina soseuttamaan ruoan. Parempi keino on systeemin toimintakyvyn laskemisen jälkeen palata portaittain takaisin normaaliin ruoankoostumukseen. Saat vinkkejä ja puheterapeutin ohjausta tähän hankkimalla Nielemistreeni -paketin Intonaattorit Oy:n verkkokaupasta.
2. Juot runsaasti nestettä ruokailun yhteydessä. Kun sekoitat eri koosteisia ruokia voi nielemissysteemi hämmentyä. Kuten aiemmin kirjoitettiin pystytään nesteen kanssa ohittamaan nielemisen käynnistymiseen liittyvää haastetta, mutta tällöin siis ohitat kokoajan käynnistysnapin ja systeemi ei pysty tietämään etukäteen minkälaista koostumusta sen tulisi pystyä niellä. Jotta systeemi saadaan uudelleenoppimaan tavallinen ja turvallinen nieleminen, tarvitaan tähän selkeä eteneminen. Intonaattorit Oy kokosi Nielemistreeni -pakettiin itseharjoitteluohjeet. Pakettiin kuuluu myös 2 etänä toteutuvaa puheterapeutin tapaamista, jotta harjoittelu olisi sinulle mahdollisimman helppoa. Halutessasi voit varata meiltä myös yksittäisen Intonaattorit pop up puheterapiakäynnin. Yksittäisellä käynnillä arvioimme yhdessä nielemistäsi sekä puheterapeutti tekee kliinisen arvion. Arviointiin kuuluu kirjaus arvioinnista, sekä ehdotuksia miten voit edetä.